蚌埠市人民政府辦公室關于修訂印發蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法的通知

（一）支付范圍。門診特殊病政策范圍內醫藥費用是指符合特殊慢性病用藥及診療目錄規定的費用。門診特殊病用藥及診療目錄按照省醫保局文件規定執行。

（二）待遇標準。門診特殊病患者在市域內定點醫療機構就診，選擇一家定點醫療機構，單次起付線為當次門診醫藥費用總額的10%，年度累計最高不超過選定定點醫療機構的住院起付線。其可報銷費用直接比照同級醫院住院報銷政策執行，實行即時結報。

第十五條  為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應保障，由市醫保局統一組織，在市本級和三縣確定符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結算服務。具體結算辦法由市醫保局另行制定。

第十六條  長期異地務工（經商）或長期異地居住的慢性病患者辦理異地備案手續后，可在居住地就近選擇2家定點醫療機構為其就醫約定醫療機構。參保居民務工（經商）地、長期居住地，可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證，其它工作、生活相關材料或個人承諾書認定。

第十七條  門診慢性病和門診特殊病待遇申請、服務管理、結算方式等由市醫保局另行制定。部分病種可探索施行慢性病門診按病種付費。

第十八條  符合省殘聯等4部門《關于對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯〔2009〕4號）規定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例調整為50%（不設起付線），單次報銷限額調整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

第十九條  參加城鄉居民基本醫保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元?；颊邞{門診病歷、處方和發票，回參保地經辦機構辦理報銷。

第二十條  高血壓、糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的，納入高血壓、糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫保部門會同相關部門另行制定。

第二十一條  在校大學生普通門診保障待遇，按照30元/人標準由學校按普通門診統籌相關待遇執行。

第四章  基本醫療保險住院保障待遇

第二十二條  普通住院。

參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用，按以下規定執行：

（一）支付范圍。普通住院政策范圍內醫藥費用是指符合“兩個目錄”和“負面清單（按項目報銷）”規定的納入報銷范圍內的醫藥費用。負面清單見附件4。

在省外醫療機構住院治療，通過國家平臺結算的，執行就醫地醫保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結算的，執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。

（二）起付線與報銷比例。參保人員在一級及以下醫院、二級和縣級醫院、市三級醫院、省屬三級醫院住院治療的，起付線分別為200元、500元、800元、1200元，基金支付比例分別為85%、80%、70%、65%。

參保人員經異地就醫轉診轉院備案后到市域外（不含省外）住院治療的，起付線為2000元，政策范圍內報銷比例65%；到省外醫療機構住院治療的，起付線為2500元，政策范圍內報銷比例60%。

市醫療保障部門根據基金承受能力，對于上年度住院次均費用達到或接近全市上一級別醫療機構次均費用80%的，執行上一級別醫療機構報銷政策。實行年度動態管理，具體名單報省醫保局備案后統一發布。

（三）住院起付線減免。

1．特困人員住院報銷，參保年度內不設起付線。

2．重點優撫對象及低保對象住院報銷，參保年度內首次住院不設起付線。

3．確需分療程間斷多次住院治療的惡性腫瘤放化療患者、腦癱康復等患者在同一醫院多次住院治療的，參保年度內只設一次起付線。

4．在緊密型醫聯（共）體內，對自覺遵守基層首診的有償簽約居民，通過系統逐級轉診住院的，上轉病人補齊上級醫院起付線差額；下轉病人不再支付下級醫院住院起付線，同時報銷比例提高5個百分點。

（四）封頂線與保底報銷。

1．一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂（含本辦法所列特殊慢性病門診和住院），封頂線30萬元。

2．對普通住院發生的符合規定的醫藥費用（負面清單見附件4）實行保底報銷，報銷比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。

（五）計算方式。普通住院報銷計算方式為：報銷金額=（政策范圍內醫藥費用－起付線）×報銷比例。

保底報銷計算方式為：保底金額=（當次住院總費用－負面清單費用－起付線）×保底報銷比例。

（六）特別規定。

1．除急診急救外，未辦理異地就醫備案手續在市域外就醫的，報銷比例（含保底比例）降低10個百分點。

2．按病種分組付費住院待遇。參保人員執行按病種分組付費不設起付線。按病種（含按疾病相關分組）付費辦法由市醫保局按照省相關規定另行制定。

3．參保人員在市域內醫療機構住院，同一家醫院入院前3天內與本次住院疾病相關的門診檢查費用，可計入當次住院醫藥費用一并計算和報銷。

第二十三條  捐贈器官或組織手術，參保供者的住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入基本醫保報銷范圍，按同類別醫院普通住院基金報銷政策執行。

第二十四條  分娩（含剖宮產）住院定額補助1000元。孕產婦住院醫藥費用主要為（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并癥、并發癥醫藥費用的，按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

第二十五條  意外傷害醫療待遇。

（一）學齡前兒童及在校學生（高等學校在校大學生除外）發生的無責任人的意外傷害門診醫療費用，年度累計起付線為50元，政策范圍內報銷比例為60%，年度封頂限額為3000元。

（二）明確無他方責任的意外傷害按正常疾病給予報銷，享受保底報銷和大病保險。明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用不予報銷。除以上以外的無法確定他方責任的意外傷害，憑本人承諾書及相關證明材料，其住院醫藥費用中的可報銷費用扣除起付線以上的部分，按45%的比例給予報銷，年度封頂限額為30000元，不享受保底報銷和大病保險。具體辦法由市醫保部門另行制定。

（三）意外傷害入院需如實填寫《城鄉居民外傷住院申請報銷登記表》履行審核手續，由各定點醫療機構審核并明確結算類型；并將入院者的姓名、年齡、性別、住址、社?？ㄌ?、受傷時間、地點和詳細原因等情況公示。

（四）因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執行，申請報銷者須提供縣級或縣級以上人民政府相關部門出具的證據、證明和個人承諾材料。

第五章  大病保險保障待遇

第二十六條  大病保險合規費用實行負面清單制度，具體見附件4。

第二十七條  一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

（一）起付線。一個保險年度計1次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。

（二）報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段（含5萬元），報銷比例60%；5—10萬元段（含10萬元），報銷比例65%；10—20萬元段（含20萬元），報銷比例80%；20萬元以上段，報銷比例85%。

（三）封頂線。大病保險封頂線30萬元。

（四）計算方式。大病保險報銷金額=（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診年度累計醫藥費用－負面清單費用－基本醫保已報銷金額－基本醫保起付線－大病保險起付線）×分段報銷比例。

同時，加大對特困人員、低保對象等困難群眾的傾斜支付，較普通參保居民大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。

第六章  附則

第二十八條  建檔立卡貧困人口綜合醫保報銷政策執行到2021年12月31日。

第二十九條  同時參加兩種以上基本醫療保險的人員，不得重復報銷。

購買商業醫療保險參保人員，可憑住院醫藥費用發票復印件（須由承辦商業醫療保險公司蓋章）和保險公司結報單據等材料申請基本醫療保險基金報銷（保障待遇不變）。

第三十條  參保人員異地就醫發生的住院醫療費用，無法即時結算的，原則上于次年6月30日前持有關資料到參保地醫療保障經辦機構辦理報銷手續，特殊情況下可延期至次年12月31日，逾期不予受理。

第三十一條  城鄉居民大病保險和意外傷害可集中委托商業保險機構承辦。醫療保障經辦機構應按照有關法律法規的規定，統一招標選擇符合條件的商業保險機構承辦城鄉居民大病保險和意外傷害。招標內容應按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”原則，設定支付比例、盈虧率、管理力量等內容。

第三十二條  為保障困難群眾基本醫療需求，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，維護社會和諧穩定，根據國家、省有關規定，市醫保部門另行制定城鄉醫療救助辦法。

第三十三條  本辦法自發文之日起施行，原《蚌埠市人民政府辦公室關于印發蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法的通知》（蚌政辦〔2020〕14號）同時廢止。本辦法出臺前的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準，國家、省有相關規定的，從其相關規定。

本辦法由市醫保局負責解釋。

附件：1．三級（省屬）和三級（市屬）醫療機構名單

2．蚌埠市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病病種

3．蚌埠市城鄉居民基本醫療保險門診特殊病病種

4．蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和大病保險負面清單

附件1

三級（省屬）和三級（市屬）醫療機構名單

一、三級（省屬）醫院

中國科技大學附屬第一醫院（安徽省立醫院），安徽醫科大學第一附屬醫院，蚌埠醫學院第一附屬醫院，皖南醫學院弋磯山醫院，安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽中醫藥大學第二附屬醫院（安徽省針灸醫院），中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院、武警安徽省總隊醫院，安徽省兒童醫院，安徽省胸科醫院，安徽省第二人民醫院，蚌埠醫學院第二附屬醫院，安徽醫科大學第四附屬醫院、安徽醫科大學附屬巢湖醫院，皖南醫學院第二附屬醫院，安徽醫科大學附屬阜陽醫院，安徽省中西醫結合醫院（安徽中醫藥大學第一附屬醫院西區），安徽醫科大學附屬口腔醫院（安徽省口腔醫院，視同省屬三級醫院管理）。

二、三級（市屬）醫院

蚌埠市第三人民醫院，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇二醫院，蚌埠市第一人民醫院，蚌埠市中醫醫院。

附件2

蚌埠市城鄉居民基本醫療保險

門診慢性病病種

1．高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、2．冠心病、3．心功能不全、4．慢性阻塞性肺疾病、5．支氣管哮喘、6．潰瘍性結腸炎、7．克羅恩病、8．晚期血吸蟲病、9．慢性腎臟病、10．腎病綜合征、11．糖尿病、12．甲狀腺功能亢進癥、13．甲狀腺功能減退癥、14．腦卒中、15．癲癇、16．帕金森病、17．阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、18．重癥肌無力、19．肌萎縮側索硬化癥、20．銀屑病、21．白癜風、22．慢性乙型肝炎、23．慢性丙型肝炎、24．結核病、25．艾滋病、26．類風濕性關節炎、27．白塞氏病、28．系統性硬化癥、29．干燥綜合征、30．多發性肌炎、31．皮肌炎、32．結節性多動脈炎、33．腦癱、34．特發性血小板減少性紫癜、35．強直性脊柱炎、36．青光眼。

附件3

蚌埠市城鄉居民基本醫療保險

門診特殊病病種

1．肺動脈高壓、2．特發性肺纖維化、3．肝硬化、4．自身免疫性肝病、5．慢性腎衰竭（尿毒癥期）、6．肢端肥大癥、7．肝豆狀核變性、8．多發性硬化、9．黃斑性眼病、10．重度特應性皮炎、11．精神障礙、12．系統性紅斑狼瘡、13．ANCA相關血管炎、14．先天性免疫蛋白缺乏癥、15．生長激素缺乏癥、16．普拉德—威利綜合征、17．尼曼匹克病、18．心臟瓣膜置換術后、19．血管支架植入術后、20．心臟冠脈搭橋術后、21．器官移植術后、22．血友病、23．再生障礙性貧血、24．骨髓增生異常綜合征、25．骨髓增生性疾病、26．白血病、27．惡性腫瘤。

附件4

蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和

大病保險負面清單

備注：1．省外住院患者通過國家平臺即時結算的，仍按就醫地醫保目錄及價格政策執行，不受本表負面清單限制。

2．使用國產材料的，按20%的比例不計入可報銷費用政策范圍；使用進口材料的，按40%的比例不計入可報銷費用政策范圍。