【政策解讀】《蚌埠市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》政策解讀

一、制定背景和依據

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）精神，結合我市實際，制定我市《實施細則》。

二、制定意義和總體考慮

堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化三重制度綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

三、研判和起草過程

根據市政府領導批示要求，為做好《實施細則》起草工作，市醫保局在醫保系統內部群策群力，廣泛聽取醫保經辦機構和各縣區醫保局意見，在醫保系統內部多次討論后形成《實施細則（征求意見稿）》。5月30日開始，《實施細則（征求意見稿）》通過市醫保局網站公開征求社會公眾意見和建議，發函征求市人大社會建設工委、各縣區政府、市民政局等有關單位意見和建議，我局按程序將完善后的文稿及征求意見情況報送市司法局進行合法性審查，根據7月6日《合法性審查意見》（蚌司審〔2022〕173號），通過合法性審查。8月11日張斌副秘書長召開協調會，經進一步溝通各部門達成一致意見，形成《實施細則》送審稿。市政府第9次常務會議審議并原則通過，8月24日市政府辦公室以蚌政辦秘〔2022〕58號正式印發。

四、工作目標

實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，補齊托底保障短板，有效防范和化解因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線。

五、主要內容

（一）科學確定救助對象范圍。明確醫療救助對象分為6類，包括民政部門認定的低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員，鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監測對象，民政部門牽頭會同醫療保障、鄉村振興等相關部門確定的因病致貧重病患者。支出型困難家庭中，因病導致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現家庭人均年收入低于上年度戶籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認定的因病剛性支出后低于戶籍所在地年最低生活保障標準，同時家庭財產狀況符合戶籍所在地相關規定的人員，納入因病致貧重病患者管理。

縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，由認定部門根據職責按上述救助對象類別給予相應救助。

（二）提升三重制度綜合保障能力。規范分類參保資助政策，對特困人員給予全額資助，對低保對象給予80%—90%定額資助，對防止返貧監測對象按50%定額資助，剩余費用由個人按規定繳納，具體資助標準按蚌埠市年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作規定執行。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后，個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。增強基本醫保主體保障功能，提高大病保險保障水平。

（三）完善分類救助托底保障作用。明確救助費用保障范圍，分類設定年度救助起付標準、救助比例。特困人員、低保對象取消起付標準，低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象、因病致貧重病患者起付標準分別暫按不低于3000元、3000元、10000元確定。特困人員救助比例80%，低保對象救助比例75%；在起付標準以上，低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象救助比例60%，因病致貧重病患者救助比例50%；年度救助限額最高5萬元。統籌完善傾斜救助措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。起付線20000元，特困人員、低保對象救助比例70%，返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象救助比例60%。傾斜救助年度限額20000元。全面建立依申請救助機制。

（四）拓寬社會綜合救助渠道。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難群眾醫療需求為導向，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目和困難家庭符合規定的異地就醫交通等補貼項目，發揮補充救助和補缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進互聯網公開募捐信息平臺建設和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，探索制定醫療機構社會工作服務標準，豐富救助服務內容，提升服務品質。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶和商業保險等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。擴大職工醫療互助覆蓋面。規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。

（五）規范三重保障管理服務。建立健全救助對象信息動態管理機制，各縣、區民政部門、鄉村振興部門認定的救助對象，統一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識確認后，及時向醫保部門推送，醫保部門根據救助對象身份分類落實資助參保、醫療救助待遇。細化醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，依托全國統一的醫療保障信息平臺，推進醫療救助業務“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。統一醫療保險、醫療救助基金監管，實現自查自糾、日?；?、抽查復查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，大力查處定點醫藥機構違規違法行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

六、創新舉措

一是堅持平穩銜接，明確救助對象保障待遇。延續我市鞏固醫保脫貧成果銜接振興政策中救助對象分類資助、分類救助待遇的基礎上，明確低保邊緣家庭成員醫療救助待遇，調整因病致貧重病患者的醫療救助待遇和省文件一致。

二是堅持規范救助，明確不予救助范圍。（1）追溯救助。對因病致貧重病患者、動態新增的救助對象在身份認定前當年內醫療費用給予追溯相應救助。（2）不予救助。因個人原因未參加基本醫保的、未按規定轉診轉院備案的救助對象不納入醫療救助范圍，省域外醫療費用納入基本救助但不納入傾斜救助，新認定為救助對象的不再對已參加居民醫保個人繳費進行追補資助。

三是堅持防范風險，明確高額費用監測標準。對低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象、因病致貧重病患者參照全省居民人均可支配收入的50%設定監測標準，對穩定脫貧人口、普通參保人員參照全省居民人均可支配收入設定監測標準，協同做好符合條件人員的風險處置。

七、保障措施

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的工作機制。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。將醫療救助保障政策落實情況，納入市政府醫療保障事業發展目標管理績效評價和醫療救助工作績效評價，各縣區、各相關部門也要將此項工作納入年度目標考核。

（二）加強政策宣傳。創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，廣泛開展政策宣傳和各類培訓，使廣大百姓全面了解該項政策和重要意義，提升群眾的滿意度、幸福感。依法參加基本醫療保險（職工醫保、居民醫保）是享受三重保障待遇的必要條件！規范轉診轉院備案、選擇醫保支付范圍的藥品、耗材和診療項目、省域內就醫可以獲得充分醫療救助。

（三）加強投入保障。此項工作是重要民生工程，各級政府要認真落實醫療救助投入保障責任。統籌協調基金預算和政策制定，促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理

（四）加強服務引導。按照利民、便民原則，加強醫療保障經辦隊伍建設，積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫療救助經辦服務下沉，不斷優化提升信息化和經辦服務水平。認真解決群眾合理訴求，及時回應社會關切，妥善處理風險隱患。